ספר אינטרנט לטיפול קריטי (IBCC)

סיכום: חמצן מתחרה עם פחמן חד חמצני על כריכה להמוגלובין. לפיכך, הטיפול הבסיסי ביותר לפחמן חד חמצני הוא להציף את המטופל בחמצן. זה עשוי להיות יוזם אמפירי בזמן שממתין לבדיקה לפחמן חד חמצני.

הרעלת פחמן חד חמצני

הרעלת פחמן חד -חמצני (CO) גורמת לתסמינים חריפים כמו כאב ראש, בחילה, חולשה, תעוקת לב, דיספנאה, אובדן תודעה, התקפים ותרדמת. תסמינים נוירו -פסיכיאטריים עשויים להתפתח שבועות לאחר מכן. האבחנה היא על ידי רמות קרבוקסיהמוגלובין וגזי דם עורקים (ABG), כולל רוויה חמצן מדודה. הטיפול הוא עם חמצן משלים. מניעה אפשרית לרוב עם גלאי שיתוף פעולה ביתי.

הרעלת CO, אחת הרעלות הקטלניות הנפוצות ביותר, מתרחשת על ידי שאיפה. CO הוא גז חסר צבע וחסר ריח הנובע מעיקר לא שלם של פחמימנים. מקורות נפוצים של CO בהרעלות כוללים שריפות בתים ומכוניות מאווררות שלא כה. CO מיוצר כאשר גז טבעי (מתאן או פרופאן) נשרף. שאיפת עשן טבק מביא ל- CO בדם אך לא מספיק כדי לגרום להרעלה.

פתופיזיולוגיה של הרעלת CO

מנגנוני רעילות CO אינם מובנים לחלוטין. נראה שהם כרוכים:

• תזוזה של חמצן מההמוגלובין (מכיוון של- CO יש זיקה גדולה יותר להמוגלובין מאשר חמצן)
• העברת עקומת הניתוק של חמצן-המוגלובין משמאל (ירידה בשחרור של חמצן מהמוגלובין לרקמות-ראו איור עקומת ניתוק אוקסימוגלובין)
• עיכוב נשימה מיטוכונדרית
• יתכן כי ישירות השפעות רעילות על רקמת המוח

תסמינים וסימני הרעלת CO

תסמיני הרעלה של פחמן חד חמצני (CO) נוטים להתואם היטב עם רמות השיא של המטופל קרבוקסיהמוגלובין. תסמינים רבים אינם ספציפיים.

הסימפטומים העיקריים וסימני הרעלת CO כוללים:

1. כאב ראש ובחילה יכולים להתחיל כאשר הרמות הן 10 עד 20%.
2. רמות> 20% בדרך כלל גורמות לסחרחורת מעורפלת, חולשה כללית, קושי להתרכז ולפגיעה בשיפוט.
3. רמות> 30% בדרך כלל גורמות לנסיעה במהלך מאמץ, כאבי חזה (בחולים עם מחלת עורקים כליליים) ובלבול.
4. רמות גבוהות יותר יכולות לגרום לסינקופ, להתקפים ולתמודד.
5. יתר לחץ דם, תרדמת, אי ספיקת נשימה ומוות עלולים להתרחש, בדרך כלל כאשר הרמות הן> 60%.

חולים עשויים להיות בעלי תסמינים רבים אחרים, כולל ליקויים חזותיים, כאבי בטן ומחסור נוירולוגי מוקד. אם הרעלה חמורה, תסמינים וסימנים נוירו -פסיכיאטריים (למשל, דמנציה, פסיכוזה, פרקינסוניזם, חוריאה, תסמונות אמנה) יכולים להתפתח ימים עד שבועות לאחר החשיפה ולהיות קבועים. מכיוון שלעתים קרובות הרעלת CO נובעת משריפות בתים, חולים עלולים לסבול מפגיעות בדרכי הנשימה במקביל (ראה שאיפת עשן), מה שעלול להגביר את הסיכון לאי ספיקת נשימה.

אבחון הרעלת CO

האבחנה של הרעלת פחמן חד חמצני (CO) יכולה להיות מאתגרת בגלל הסימפטומים הלא ספציפיים שלה. ניתן לנקוט את אמצעי האבחון הבאים:

• תסמינים לא ספציפיים או חמצת מטבולית בקרב חולים בסיכון
• רמת Carboxyhemoglobin ורידית

אם יש חשד להרעלת CO, רמת Carboxyhemoglobin בדם נמדדת בעזרת אוקסימטר משותף; ניתן להשתמש בדגימות ורידיות מכיוון שההבדלים העורקים הם טריוויאליים. גזי דם עורקים (ABG) אינם נמדדים באופן שגרתי. ABGs ואוקסימטרי דופק, לבד או משולבים, אינם מספקים לאבחון של הרעלת CO מכיוון שרוויה חמצן המדווחת ב- ABG מייצגת חמצן מומס ולכן אינה מושפעת על ידי ריכוז קרבוקסיהמוגלובין; יתר על כן, אוקסימטר הדופק אינו יכול להבדיל את המוגלובין רגיל מקרבוקסמוגלובין ובכך מספק קריאת אוקסימוגלובין מוגברת באופן שגוי. לא הוכח כי גלאי CO לא פולשניים לא מדויקים או שימושיים באבחון של חשיפה משותפת או רעילות.

למרות שרמות קרבוקסמוגלובין מוגברות הן עדות ברורה להרעלה, הרמות עשויות להיות נמוכות באופן שגוי מכיוון שהן יורדות במהירות לאחר סיום חשיפת ה- CO, במיוחד בחולים המטופלים בחמצן משלים (למשל באמבולנס). חמצת מטבולית יכולה להוות רמז לאבחון. בדיקות אחרות עשויות לעזור להעריך תסמינים ספציפיים (למשל, אלקטרוקרדיוגרפיה לכאבי חזה, CT ו- MRI לתסמינים נוירולוגיים).

טיפול בהרעלת CO

הטיפול בהרעלת פחמן חד חמצני (CO) כרוך:

• 100% חמצן
• יתכן שחמצן היפרברי

יש להסיר את המטופלים ממקור הפחמן החד -חמצני (CO) ולהתייצב לפי הצורך. הם מקבלים 100% חמצן (על ידי מסכת Nonbreather) ומטופלים בתמיכה. אף על פי שהשימוש בו הופך להיות יותר ויותר שנוי במחלוקת, הוכח כי טיפול בחמצן היפר -ברברי מפחית את שכיחות ההמשך הקוגניטיבי המתעכב בקרב חולים עם הרעלת CO ולעיתים משמש כאשר רמת הקרבוקסיהמוגלובין גבוהה מאוד (למשל,> 25%) או כאשר יש עדות לרמת נוירולוגית או פגיעה קרדיולוגית או פגיעה קרדיולוגית או קרדיולוגית או קרדיווסקולרית או קרדיולוגית או קרדיולוגית או קרדיווסקולרית או קרדיולוגית או קרדיולוגית או קרדיולוגית או קרדיווסקולרית או לב וכלי דם קרדיולוגית או קרדיולוגית או לב וכלי דם לב וכלי דם קרדיובוסולריים. זה עשוי להיות יעיל גם במקרים חמורים אחרים של הרעלת CO, למשל כאשר קיימת חמצת מטבולית משמעותית.

שאלות:

1. מהם הסימפטומים העיקריים של הרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: הסימפטומים העיקריים של הרעלת פחמן חד חמצני כוללים כאב ראש, בחילה, חולשה, תעוקת לב, נשען דספנאה, אובדן תודעה, התקפים ותרדמת.

2. כיצד מייצרים פחמן חד חמצני?

תשובה: פחמן חד-חמצני מיוצר מהבעירה הלא שלמה של פחמימנים, כמו למשל בשריפות בתים ומכוניות אוורור לא ראויות, מחממי גז, תנורים, תנורי מים חמים, תנורי עץ או פחם, ותנורי נפט.

3. מהם המנגנונים של רעילות פחמן חד חמצני?

תשובה: המנגנונים של רעילות פחמן חד חמצני כוללים תזוזה של חמצן מהמוגלובין, תוך הסטת עקומת הניתוק של חמצן-המוגלובין משמאל, עיכוב של נשימה מיטוכונדרית, ואולי ישירות השפעות רעילות על רקמת המוח.

4. כיצד מתואמים הסימפטומים של הרעלת פחמן חד חמצני עם רמות קרבוקסיהמוגלובין?

תשובה: הסימפטומים של הרעלת פחמן חד חמצני נוטים להתואם היטב עם רמות השיא של המטופל קרבוקסמוגלובין של המטופל. כאב ראש ובחילה יכולים להתחיל כאשר הרמות הן 10 עד 20%, ואילו רמות גבוהות יותר עלולות לגרום לתסמינים חמורים יותר כמו דספנאה, כאבי חזה, בלבול, סינקופ, התקפים ותיקון.

5. כיצד מאבחנים הרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: ניתן לאבחן הרעלת פחמן חד חמצני על ידי מדידת רמת Carboxyhemoglobin בדם עם משותף משותף. ניתן להשתמש בבדיקות נוספות, כמו גזי דם עורקים ומחקרי הדמיה, כדי להעריך תסמינים ספציפיים.

6. מה הטיפול בהרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: הטיפול בהרעלת פחמן חד חמצני כרוך במתן 100% חמצן למטופל. טיפול בחמצן היפרברי עשוי להיחשב גם במקרים חמורים או כאשר יש עדות לפגיעה נוירולוגית או קרדיווסקולרית.

7. מהם הסיבוכים הפוטנציאליים לטווח הארוך של הרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: סיבוכים ארוכי טווח של הרעלת פחמן חד חמצני יכולים לכלול תסמינים וסימנים נוירו-פסיכיאטריים, כמו דמנציה, פסיכוזה, פרקינסוניזם, תסמונות amnestic, amnestic.

8. הם גלאי CO לא פולשניים מועילים באבחון הרעלת CO?

תשובה: לא הוכח כי גלאי CO לא פולשניים לא מדויקים או שימושיים באבחון של חשיפה משותפת או רעילות.

9. מתי יש לקחת בחשבון טיפול בחמצן היפרברי?

תשובה: טיפול בחמצן היפרברי יכול להיחשב במקרים של הרעלת פחמן חד חמצני קשה, כאשר רמת הקרבוקסיהמוגלובין גבוהה מאוד (למשל,> 25%) או כאשר יש עדות לפגיעה נוירולוגית או קרדיווסקולרית.

10. כיצד יש לנהל חולים עם הרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: יש להסיר חולים עם הרעלת פחמן חד חמצני ממקור הפחמן החד -חמצני ולקבל 100% חמצן. יש לספק טיפול תומך, וניתן לשקול טיפול בחמצן היפרברי במקרים חמורים.

11. האם חשיפת עשן טבק יכולה לגרום להרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: שאיפת עשן טבק מביא לנוכחות פחמן חד חמצני בדם, אך לא מספיק כדי לגרום להרעלת פחמן חד חמצני.

12. מהם כמה תסמינים נוספים שחולים עם הרעלת פחמן חד חמצני עשויים לחוות?

תשובה: חולים עם הרעלת פחמן חד חמצני עשויים לחוות גם ליקויים חזותיים, כאבי בטן וחסרונות נוירולוגיים מוקד.

13. איזה תפקיד ממלאת חמצת מטבולית באבחון הרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: חמצת מטבולית יכולה להוות רמז לאבחון הרעלת פחמן חד חמצני.

14. הם גזי דם עורקים ואוקסימטרי דופק המספיקים לאבחון הרעלת פחמן חד חמצני?

תשובה: גזי דם עורקים ואוקסימטרי דופק בלבד או משולבים אינם מספקים לאבחון הרעלת פחמן חד חמצני.

15. הרעלת פחמן חד חמצני יכולה לגרום לפגיעות בדרכי הנשימה?

תשובה: כן, הרעלת פחמן חד חמצני עלולה לגרום לפגיעות בדרכי הנשימה במקביל, מה שעלול להגביר את הסיכון לאי ספיקת נשימה.

ספר אינטרנט לטיפול קריטי (IBCC)

חמצן מתחרה עם פחמן חד חמצני על כריכה להמוגלובין. לפיכך, הטיפול הבסיסי ביותר לפחמן חד חמצני הוא להציף את המטופל בחמצן. זה עשוי להיות יוזם אמפירי בזמן שממתין לבדיקה לפחמן חד חמצני.

הרעלת פחמן חד חמצני

הרעלת פחמן חד -חמצני (CO) גורמת לתסמינים חריפים כמו כאב ראש, בחילה, חולשה, תעוקת לב, דיספנאה, אובדן תודעה, התקפים ותרדמת. תסמינים נוירו -פסיכיאטריים עשויים להתפתח שבועות לאחר מכן. האבחנה היא על ידי רמות קרבוקסיהמוגלובין וגזי דם עורקים (ABG), כולל רוויה חמצן מדודה. הטיפול הוא עם חמצן משלים. מניעה אפשרית לרוב עם גלאי שיתוף פעולה ביתי.

הרעלת CO, אחת הרעלות הקטלניות הנפוצות ביותר, מתרחשת על ידי שאיפה. CO הוא גז חסר צבע וחסר ריח הנובע מעיקר לא שלם של פחמימנים. מקורות נפוצים של CO בהרעלות כוללים שריפות בתים ומכוניות מאווררות שלא כה. CO מיוצר כאשר גז טבעי (מתאן או פרופאן) נשרף. שאיפת עשן טבק מביא ל- CO בדם אך לא מספיק כדי לגרום להרעלה.

פתופיזיולוגיה של הרעלת CO

מנגנוני רעילות CO אינם מובנים לחלוטין. נראה שהם מעורבים

תזוזה של חמצן מההמוגלובין (מכיוון של- CO יש זיקה גדולה יותר להמוגלובין מאשר חמצן)

העברת עקומת הניתוק של חמצן-המוגלובין משמאל (ירידה בשחרור של חמצן מהמוגלובין לרקמות-ראו איור עקומת ניתוק אוקסימוגלובין)

עיכוב נשימה מיטוכונדרית

יתכן כי ישירות השפעות רעילות על רקמת המוח

תסמינים וסימני הרעלת CO

תסמיני הרעלה של פחמן חד חמצני (CO) נוטים לתאם היטב עם המטופל’S שיא רמות קרבוקסיהמוגלובין בדם. תסמינים רבים אינם ספציפיים.

כאב ראש ובחילה יכולים להתחיל כאשר הרמות הן 10 עד 20%.

רמות> 20% בדרך כלל גורמות לסחרחורת מעורפלת, חולשה כללית, קושי להתרכז ולפגיעה בשיפוט.

רמות> 30% בדרך כלל גורמות לנסיעה במהלך מאמץ, כאבי חזה (בחולים עם מחלות עורקים כליליות של מחלת עורקים כלילית מחלת עורקים כלילית (CAD) כרוכה בפגיעה בזרימת הדם דרך העורקים הכליליים, לרוב על ידי טרשת עורקים. מצגות קליניות כוללות איסכמיה שקטה, אנגינה פקטוריס, חריפה. קרא עוד) ובלבול.

רמות גבוהות יותר יכולות לגרום לסינקופ, להתקפים ולתמודד.

יתר לחץ דם, תרדמת, אי ספיקת נשימה ומוות עלולים להתרחש, בדרך כלל כאשר הרמות הן> 60%.

חולים עשויים להיות בעלי תסמינים רבים אחרים, כולל ליקויים חזותיים, כאבי בטן ומחסור נוירולוגי מוקד. אם הרעלה חמורה, תסמינים וסימנים נוירו -פסיכיאטריים (למשל, דמנציה, פסיכוזה, פרקינסוניזם, חוריאה, תסמונות אמנה) יכולים להתפתח ימים עד שבועות לאחר החשיפה ולהיות קבועים. מכיוון שלעתים קרובות הרעלת CO נובעת משריפות בתים, מטופלים עלולים לסבול מפגיעות בדרכי הנשימה במקביל (ראו שאיפת עשן בשאיפת עשן בעת ​​שאיפה של עשן, מוצרים רעילים של רקמות בדרכי הנשימה הפצועות ו/או גורמים להשפעות מטבוליות. עשן חם בדרך כלל שורף רק את הלוע מכיוון שהגז הנכנס מתקרר במהירות. AN. קרא עוד), מה שעלול להגביר את הסיכון לאי ספיקת נשימה.

אבחון הרעלת CO

תסמינים לא ספציפיים או חמצת מטבולית בקרב חולים בסיכון

רמת Carboxyhemoglobin ורידית

מכיוון שתסמינים יכולים להיות מעורפלים, לא ספציפיים ומשתנים, האבחנה של הרעלת פחמן חד חמצני (CO) מוחמצת בקלות. מקרים רבים של הרעלה קלה עם תסמינים לא ספציפיים טועים בתסמונות נגיפיות. על הרופאים לשמור על רמת חשד גבוהה. אם אנשים מאותה מגורים, במיוחד מגורים מחוממים, חווים תסמינים דמויי שפעת לא ספציפיים, יש לקחת בחשבון חשיפה משותפת.

אם יש חשד להרעלת CO, רמת Carboxyhemoglobin בדם נמדדת בעזרת אוקסימטר משותף; ניתן להשתמש בדגימות ורידיות מכיוון שההבדלים העורקים הם טריוויאליים. גזי דם עורקים (ABG) אינם נמדדים באופן שגרתי. ABGs ואוקסימטרי דופק, לבד או משולבים, אינם מספקים לאבחון של הרעלת CO מכיוון שרוויה חמצן המדווחת ב- ABG מייצגת חמצן מומס ולכן אינה מושפעת על ידי ריכוז קרבוקסיהמוגלובין; יתר על כן, אוקסימטר הדופק אינו יכול להבדיל את המוגלובין רגיל מקרבוקסמוגלובין ובכך מספק קריאת אוקסימוגלובין מוגברת באופן שגוי. לא הוכח כי גלאי CO לא פולשניים לא מדויקים או שימושיים באבחון של חשיפה משותפת או רעילות.

למרות שרמות קרבוקסמוגלובין מוגברות הן עדות ברורה להרעלה, הרמות עשויות להיות נמוכות באופן שגוי מכיוון שהן יורדות במהירות לאחר סיום חשיפת ה- CO, במיוחד בחולים המטופלים בחמצן משלים (למשל באמבולנס). חמצת מטבולית חמצת מטבולית חמצת מטבולית היא הפחתה ראשונית בביקרבונט (HCO3 -), בדרך כלל עם הפחתה מפצה בלחץ חלקי פחמן דו חמצני (PCO2); pH עשוי להיות נמוך או מעט. קריאה נוספת יכולה להוות רמז לאבחון. בדיקות אחרות עשויות לעזור להעריך תסמינים ספציפיים (למשל, אלקטרוקרדיוגרפיה לכאבי חזה, CT ו- MRI לתסמינים נוירולוגיים).

טיפול בהרעלת CO

100% חמצן

יתכן שחמצן היפרברי

יש להסיר את המטופלים ממקור הפחמן החד -חמצני (CO) ולהתייצב לפי הצורך. הם מקבלים 100% חמצן (על ידי מסכת Nonbreather) ומטופלים בתמיכה. למרות שהשימוש בו הופך להיות יותר ויותר שנוי במחלוקת, טיפול בחמצן היפר -ברברי טיפול מחדש בטיפול בדיכאון הוא מתן 100% חמצן למשך עד מספר שעות בתא אטום בלחץ לפחות 1 1.9 (בדרך כלל 1.9 עד 3.0) אטמוספרות, שהורדה בהדרגה לאטמוספרי. קרא עוד (בתא ב -2 עד 3 אטמוספרות של 100% חמצן) יש לשקול בדרך כלל לחולים שיש להם אחד מהדברים הבאים:

סיבוכים קרדיופומריים מסכני חיים

כאבי חזה מתמשך

השתנה התודעה

אובדן התודעה (לא משנה כמה קצר)

רמת Carboxyhemoglobin> 25%

יש לקחת בחשבון גם טיפול בחמצן היפרברי לחולים בהריון, אולי ברמות CO בסרום נמוכות יותר מאשר בקרב חולים שאינם בהריון.

טיפול בחמצן היפרברי עשוי להפחית את שכיחות התסמינים הנוירופסיכיאטריים המעוכבים. עם זאת, טיפול זה עלול לגרום לברוטראומה, ומכיוון שטיפול אינו זמין ברוב בתי החולים, עשוי לדרוש העברת חולים, שאולי אינם יציבים; גם חדר לא יכול להיות זמין באופן מקומי. עדויות ליעילות הטיפול בחמצן היפרברי הופכות להיות שנויות יותר במחלוקת, כאשר מחקרים מסוימים מצביעים על נזק. במקרים בהם נחשב טיפול חמצן היפרברי, מומלץ מאוד להתייעץ עם מרכז בקרת רעל או מומחה היפרברי.

מניעת הרעלת CO

מניעה כוללת בדיקת מקורות של בעירה מקורה כדי לוודא שהם מותקנים כראוי ומאווררים בחיק הטבע. יש לבדוק את צינורות הפליטה מדי פעם לדליפות. אסור להשאיר מכוניות לרוץ במוסך סגור. יש להתקין גלאי פחמן חד חמצני (CO) מכיוון שהם מספקים אזהרה מוקדמת כי CO חופשית בדירה’אווירה. אם יש חשד ל- CO בדירה, יש לפתוח חלונות, ויש לפנות את המגורים ולהעריך אותם עבור מקור ה- CO.

נקודות מפתח

הרעלת CO (למשל, הנגרמת על ידי שריפות בתים, מכוניות מאווררות שלא כה.

שקול רעילות בחולים עם תסמינים לא ספציפיים (למשל, תסמינים דמויי שפעת בחורף) או חמצת מטבולית לא מוסברת.

למדוד רמת CO בדם ורידי עם אוקסימטר CO.

אל תשלול רעילות על בסיס רמת CO רגילה מכיוון שרמות יכולות לרדת במהירות, במיוחד לאחר טיפול בחמצן משלים.

לטפל עם 100% חמצן.

לצורך הרעלה קשה, התייעץ עם מומחה או מרכז לבקרת רעל כדי לדון בטיפול בחמצן היפרברי.

הרעלת פחמן חד חמצני

מערכות בתי חולים שונות בודקות לפחמן חד חמצני בדרכים שונות. עליכם לדעת איך בית החולים שלכם עושה את זה.

אוקסימטריה לא פולשנית

• אוקסימטר דופק מעוצב באופן ספציפי יכול לאתר פחמן חד חמצני על ידי מדידת ספיגה בו זמנית בשבעה אורכי גל של אור (במקום שניים, כמו ברוב האוקסימטרס). מכשיר זה יקר ולא זמין ברוב המרכזים (אך בתקווה יירד במחיר בסופו של דבר).
• הביצועים טובים אך לא מושלמים.
• שימוש קליני:
  • (1) זה נהדר כמו א כלי הקרנה בקרב חולי מחלקת חירום לא מובחנים.
  • (2) זה לא מספיק עבור לְמַעֵט הרעלת פחמן חד חמצני, אם יש חשד קלינית. המדיניות הקלינית של ACEP 2017 מייעצת לשימוש בכך לאבחון רעילות CO. (27993310) ��

  עיבוד מעבדה מרכזי של ABG

  • חלק מבתי החולים מנתחים ABGs ו- VBG במעבדה מרכזית, עם שגרה מדידת רמות הפחמן החד -חמצני והמתמוגלובין בכל הדגימות (באמצעות ספקטרופוטומטריה).
  • עם זאת, בתי חולים משתמשים יותר ויותר בבדיקות נקודת טיפול (ה.ז., מכשירי ISTAT). זה לא מודד את רמות הפחמן החד -חמצני.

  בדיקת מעבדה ספציפית ל- Carboxyhemoglobin

  • ברוב בתי החולים, הדרך היחידה להשיג רמת פחמן חד חמצני היא להזמין באופן ספציפי מבחן זה.
  • זה קל מכפי שזה נראה:
    • ניתן לבצע את הבדיקה על דם ורידי או עורקי.
    • לדוגמה לא צריך לשמור על קרח.

    פירוש רמות Carboxyhemoglobin

    • רמות רגילות:
      • לא מעשנים: 0-3%
      • מעשנים: 0-10% (הגבול העליון אינו מוגדר היטב, ועשוי להתרחב עד 15%?). (29435715, 32015960)
      • (1) התסמינים משקפים גם דם וגם רִקמָה רמות CO, לא רק רמות דם. חשיפה משותפת כרונית או תת -מוחית עלולה לגרום לכמות גדולה יותר של רִקמָה CO, יחסית ל- Co Blood.
      • (2) מתן חמצן משלים לפני קבלת בית החולים עלול לגרום לרמות CO להתחיל לרדת לפני שנמדדו. (34053712)
      • (3) ריכוז המוגלובין ושמורה פיזיולוגית יקבעו מתי מתרחשים תסמינים. לדוגמה, אדם צעיר עם המוגלובין רגיל ושמורה טובה יסבול הרעלת CO טוב יותר מאשר קשיש עם אנמיה כרונית והיפוקסמיה כרונית כתוצאה מ- COPD.

      סכימה קוגניטיבית לאבחון?

      

      אבחון הרעלת CO קשה בגלל ביטוייו הרבים האפשריים. הסכימה שלמעלה מציעה כמה מצבים בהם יש לקחת בחשבון בדיקות.

      דרכי טיפול פיזיולוגיות

      שתי בעיות פיזיולוגיות המעורבות בהרעלת פחמן חד חמצני:

      1. פחמן חד חמצני הקשור לאריתרוציטים, ומונע העברת חמצן לרקמות.
      2. פחמן חד חמצני הקשור ל רקמות עשוי למנוע ניצול חמצן. במובנים מסוימים, זה עשוי להיות נושא קוצני יותר מאשר מספר 1.

      

      תמרונים פיזיולוגיים שיכולים תיאורטית לשפר את העניינים:

      • לתפעל ניצול חמצן קצה-איברים (להפחתת ניצול החמצן). הדאגה העיקרית כאן היא המוח.
        • הימנע מחום או היפרתרמיה (זה בדרך כלל רע למוח, וגם יגדיל את שיעורי חילוף החומרים ואת הביקוש לחמצן).
        • הרגעה עשויה להפחית את פעילות המוח ובכך להפחית את דרישת החמצן.
        • תפוקת לב מניעה את CO מהרקמות לריאות.
        • תפוקת הלב תגדיל את מסירת החמצן לרקמות.
        • אנמיה היא בעייתית מכיוון שזה יפגע שניהם מסירת חמצן רקמות והסרת שיתוף רקמות.
        • עירוי חילופי יסיר אריתרוציטים אשר קשורים ל- CO ולספק אריתרוציטים חדשים.
        • CO מוסר מהגוף באמצעות אוורור על פני הריאות.
        • יש להימנע מהיפובנטילציה; יעד ה- PCO2 האופטימלי עשוי להיות בקצה הנמוך של נורמלי. (היפר -וונטילציה תפחית את זלוף המוח, כך שגם זה לא נהדר.)
        • מתן חמצן ממלא כאן תפקידים מרובים (הוא מתחרה עם CO ומספק חמצן לרקמות).
        • יש לטפל בחולים עם 100% FiO2 בשאיפה במינימום. במצבים מסוימים, חמצן היפרברי עשוי להיחשב לדחוף את זה עוד יותר רחוק.

        ריבוד סיכון?

        להרעלת פחמן חד -חמצני יש ספקטרום של חומרה, החל מקל לקטלני. אתגר אחד הוא קביעת היכן המטופל טמון בספקטרום זה, על מנת לקבוע את האגרסיביות המתאימה של הטיפולים שלנו.

        חולים עם הרעלת פחמן חד חמצני קשה עשויים להפיק תועלת מאינטובציה והרגעה, כדי לספק 100% חמצן ולהפחית את הפעילות המטבולית. למרות שהקריטריונים המדויקים להגדרת שיכרון קשה אינם מוגדרים היטב, התכונות הבאות עשויות להועיל.

        תכונות המרמזות על הרעלה קשה

        • רמת Carboxyhemoglobin היא בדרך כלל> 25%. עם זאת, כפי שנדון לעיל, יש רק קשר חלש בין רמות קרבוקסמוגלובין לתסמינים (כך שזה לא ניתוק מוחלט).
        • תפקוד לקוי נוירולוגי משמעותי (התקף או אקדח).
          • עבור מרבית החולים, המוח הוא איבר הקצה שאנו עוסקים ביותר בהחייאה כראוי.

          שיכרון משותף קל

          חמצן מתחרה עם פחמן חד חמצני על כריכה להמוגלובין. לפיכך, הטיפול הבסיסי ביותר לפחמן חד חמצני הוא להציף את המטופל בחמצן. זה עשוי להיות יוזם אמפירי בזמן שממתין לבדיקה לפחמן חד חמצני.

          100% FiO2 צריך להיות מסופק על ידי אחת השיטות הבאות:

          • (א) קנולעת האף הזרימה הגבוהה (HFNC) מוגדרת ל- 100% FiO2 עם קצב זרימה בינוני או גבוה (ה.ז. ~ 40 ליטר/דקה ומעלה).
            • מחקר אחד מצא ירידה במחצית החיים של פחמן חד חמצני ל ~ 40 דקות תוך שימוש בשיעורי זרימה גבוהים (~ 60 ליטר/דקה). (30689450)
            • RCT קטן אחד מצא כי CPAP יעיל יותר מ “זרימת זרימה גבוהה לאף” ב 15 ליטר/דקה. המגבלה למחקר זה היא זאת “זרימת זרימה גבוהה לאף” הוגדר ל -15 ליטר/זרימה של דקה, מה שכנראה אינו מספיק כדי להשיג באמת את היתרונות של זרימת זרימה גבוהה באף. (31637993)

            שיכרון משותף קשה

            עדויות באיכות גבוהה אינן קיימות למצב זה, ולכן לא ניתן להמליץ ​​על המלצות מוצקות. ניתן לקחת בחשבון את הטיפולים הבאים, בהתבסס על ההקשר הקליני ועל שיקול הדעת לצד המיטה.

            אינטובציה והרגעה

            • ספק 100% FiO2 (בלי קשר למה ה- PAO2 של המטופל).
            • לספק אוורור נאות.
              • הגדלת האוורור הדקה תגדיל את פינוי ה- CO מהגוף.
              • עם זאת, רצוי גם להימנע מהיפובנטילציה, מה שעלול לעכב את אישור המשותף מהגוף.
              • רמת CO2 של יעד הגיוני יכולה להיות בטווח הנורמלי הנמוך (PCO2 35-40 מ”מ).
              • פרופופול יכול להיות הרגעה מצוינת, אם נסבלת בהמודינמית. פרופופול מפחית את הפעילות המטבולית המוחית, העלולה להפחית את מחסור החמצן התא במוח.
              • דיסוציאטיבי קטמין עשוי להיחשב כבחירה הרגעה, אם המטופל אינו מסוגל לסבול את פרופופול. הוכח כי קטמין מגן מפני הרעלת CO אצל חולדות, עקב עיכוב הקולטן של ה- NMDA החוסם את האקסיטוטוקסיות הגלוטמטית. (8854215)
              • הרגעה עמוקה (יותר ממה שצריך לסבול את המאוורר) עשויה להועיל כטיפול תומך עד שחלף מספיק זמן כדי לפנות את ה- CO.
              • שיתוק מפחית את צריכת החמצן על ידי שרירי הנשימה, שעלולים להעדיף בעקיפין שיפור זלוף של איברים חיוניים (כמו המוח). זה עשוי גם להפחית את עומס העבודה של שריר הלב (להציע תועלת בחולים עם הפרעות קצב או עדות לאיסכמיה שריר הלב).
              • עבור חולים המוחזקים, ניתן לשקול שיתוק למשך מספר שעות, עד לרמות ה- CO בדם מבוקרות טוב יותר.

              בקרת טמפרטורה

              • חום בעייתי במיוחד כאן מסיבות רבות:
                • חום הוא בדרך כלל רע למוח האנוקסי (יש להודות, הכללה ממצבים אחרים).
                • חום יגדיל את דרישות החמצן המטבוליות, ובכך להחמיר.
                • סדרת מקרה מדווחת על כמה עדויות להפחתת פגיעה מוחית ותוצאות קליניות טובות תוך שימוש בהיפותרמיה טיפולית ב 33C. (27752625) עם זאת, מחקר אחד של בעלי חיים הציע כי היפותרמיה יכולה להגביר את התמותה בהרעלת פחמן חד חמצני. (2378003)
                • מבוסס על התכתיב של Primum nonנוקרה, TTM ב- 36C עשוי כרגע להיות האסטרטגיה הטובה ביותר, מכיוון שהיא בטוחה יותר בסך הכל ודורשת מניפולציה פחות פיזיולוגית.

                עירוי PRBC

                • החלפת עירוי
                  • כמה סדרות מקרה תיארו עירוי חילופי. עם זאת, אין עדויות ברמה גבוהה התומכות בכך.
                  • בהתחשב בעובדה שאורך מחצית החיים של הפחמן החד-חמצני הוא בערך שעה (ב 100% FiO2), עירוי חילופי ככל הנראה לא הגיוני עבור מרבית החולים. עד שתתרחש עירוי החליפין, רמות הפחמן החד -חמצני ייפלו בכל מקרה.
                  • עבור חולים עם אנמיה, זה יכול להיות הגיוני למקד לרמת המוגלובין גבוהה יותר מהרגיל (ה (ה.ז., יעד המוגלובין> 10 גרם/ד”ל).

                  להגן על זלוף

                  • סיבות שהמודינמיקה חשובה:
                    • שמירה על זלוף הולם נדרשת כדי לעודד הובלת משותפת הַחוּצָה של הרקמות והובלת החמצן לְתוֹך הרקמות.
                    • מחקרים בבעלי חיים מראים כי רצפים נוירולוגיים כרוניים עשויים לדרוש שני להיטים – חשיפה משותפת ועוד יתר לחץ דם.

                    חמצן היפרברי?

                    פוטנציאל יתרונות של חמצן היפרברי

                    • חמצן מתחרה עם CO על קשירה לרקמות ואריתרוציטים, ובכך מפחית את מחצית החיים של פחמן חד חמצני בגוף.
                    • מחצית החיים של פחמן חד חמצני בתנאים שונים:
                      • מחצית החיים של פחמן חד חמצני ב 21% FiO2 היא ~ 5 שעות.
                      • מחצית החיים של פחמן חד חמצני ב 100% FiO2 היא ~ שעה אחת.
                      • מחצית החיים של פחמן חד חמצני ב 250% FiO2 היא ~ 20 דקות.

                      פוטנציאל סיכונים של חמצן היפרברי

                      • (1) ייצור רדיקלי חופשי הנגרם על ידי היפרוקסיה:
                        • חלק מהפתוגנזה של רעילות CO כרוך בייצור רדיקלי חופשי במוח.
                        • רמות גבוהות של חמצן עשויות להגדיל את ייצור הרדיקלים החופשיים, מה שעלול להזיק לחולים עם פגיעה מוחית.
                        • נראה כי היפרוקסיה מזיקה בקרב חולים שלאחר המרה, ועלולה להזיק גם בקרב חולים שלאחר CO.
                        • מיקום בתא היפרברי עשוי להפריע לרכיבים אחרים של ניהול.
                        • העברה למרכז היפרברי עלולה לגרום למתן טיפול קריטי תת -אופטימלי במהלך החשובים ביותר “שעות זהב” של החייאה.

                        השפעה של תִזמוּן בשימוש בחמצן היפרברי

                        • אם טיפול חמצן היפרברי מועיל, ככל הנראה הוא שימושי ביותר בתחילה (לפני הייתה פגיעה מוחית משמעותית).
                        • אספקת חמצן היפרברי ככל הנראה הופכת לא מועילה יותר ויותר ככל שהזמן מתקדם:
                          • רמת ה- CO במוח תיפול עם הזמן, מה שהופך את ההתערבות הזו פחות מועילה יחסית.
                          • למרות שמחקרים רבים כללו מפגשים היפרבריים חוזרים ונשנים לאורך תקופה של ימים, הבסיס התיאורטי של יישום חמצן היפרברי לאחר שנשטף ה- CO הראשוני נראה מוטל בספק. ((יותר חמצן היפרברי כנראה לא טוב יותר – במיוחד כאשר מסופקים בצורה מאוחרת.)

                          בסיס ראיית של חמצן היפרברי

                          

                          • RCTs לגבי חמצן היפרברי מוצגים לעיל. בסך הכל, נתונים אלה אינם מרשים. הניסויים הגדולים ביותר הם שליליים (כולל כל ניסוי עם> 152 חולים).
                          • תזמון לטיפול עשוי להיות חשוב. למחקר עם העיכוב הקצר ביותר להתערבות הייתה תוצאה חיובית (Thom et al. 1993).
                          • כמה מחקרים גילו עדויות לפגיעה.
                            • (1) Scheinkestel et al. הגיע למסקנה כי טיפול היפרברי עשוי החמיר את תוצאות המטופלים ולא ניתן להמליץ ​​עליו.
                            • (2) Annane et al 2011 פסקו בטרם עת את משפטם בגלל עדויות לפגיעה. (30119873)
                            • (1) בתחילת המחקר, לחולים בקבוצת הביקורת היו שיעורים גבוהים משמעותית של תפקוד לקוי מוחי (15/76 לעומת. 4/76).
                            • (2) המחקר הופסק בטרם עת, בגלל תועלת נתפסת. סיום מוקדם הוא א יָדוּעַ לְשִׁמצָה סיבה למחקרים חיוביים כוזבים. משפט זה היה נתון ארבע ניתוחי ביניים, ולכן בהתבסס על כלל עצירה של Haybittle-Peto היה צריך להפסיק רק אם התוצאות היו משמעותיות ביותר (p < 0.001).&#55356;&#57098;
                            • (3) חמישה חולים אבדו למעקב (ארבעה בזרוע הביקורת ואחד בזרוע ההיפר-בררית). חמשת החולים הללו הונחו שיש להם תוצאות גרועות.
                            • (4) כמה עמ ‘-נראה כי ערכים הושגו במבחן ריבועי של פירסון צ’י לא מתוקן, אשר נוטה להעריך יתר על המידה את המשמעות הסטטיסטית של התוצאות. כאשר מחושבים מחדש באמצעות בדיקה מדויקת של פישר, התוצאות פחות מרשימות (טבלה למטה). באופן ספציפי, ההבדלים הקוגניטיביים לאחר שנה כבר אינם משמעותיים מבחינה טכנית (עמ ‘> 0.05; מדד שבריריות של אפס).
                            • (5) נקודת הקצה הראשונית השתנתה מהתוצאות נוירולוגיות מעוכבות, לכל רצפים נוירולוגיים. אם נעשה שימוש בנקודת הסיום הראשונית המקורית של המחקר, המחקר היה נחשב לשלילי. (28248145)

                            

                            מדיניות קלינית של ACEP (2017)

                            • זה כולל סיכום מפורט של הספרות הזמינה. עם זאת, זהו מסמך קצר שהוא קריאה מומלצת מאוד. (27993310) &#55357;&#56516;
                            • זו יכולה להיות ההערכה האמינה והלא מוטה ביותר של הנושא הקיים (לחילופין, מאמרים והנחיות שנכתבו על ידי מומחים בטיפול היפרברי עשוי להיות מוטה מטבעו).
                            • המחברים מסיקים זאת &ldquo;לא ברור אם טיפול היפרברי עדיף על טיפול בחמצן נורמוברי לשיפור התוצאות הנוירו-קוגניטיביות לטווח הארוך.&rdquo; ACEP ממליצה על כך אוֹ חמצן היפרברי אוֹ יש להשתמש בחמצן נורמוברי זרימה גבוהה.

                            דעתי על חמצן היפרברי &#55358;&#56631;‍äm מאוד

                            • (1) כל תועלת מחמצן היפרברי הוא ככל הנראה הגדול ביותר מוקדם במסלול המחלה, בעוד שרמות הפחמן החד -חמצני נותרות גבוהות. לאחר שנפלו רמות הפחמן החד -חמצני, הסיכונים להיפרוקסיה עשויים לעלות על היתרונות הפוטנציאליים של הטיפול ההיפרברי.
                            • (2) אם ניתן להקים טיפול היפרברי מהר מאוד (ה.ז.

                            • (3) אם טיפול היפרברי דורש העברה בין חולים עם התחלה מעוכבת באופן משמעותי, כנראה שזה לא מועיל.
                            • (4) יש לקחת בחשבון את הטיפול ההיפרברי חזק יותר בהריון, כדי לשפר את חמצון העובר.
                            • (5) יש צורך ב- RCTs נוספים כדי להבהיר אם חמצן היפרברי יעיל.
                            • (6) יש להתייעץ עם טוקסיקולוגים מקומיים למקרים של הרעלת CO קשה בהינתן מחלוקת בספרות ומשאבים משתנים באזורים גיאוגרפיים שונים.

                            העתיד: היפרוונטילציה איזוקפנית?

                            ניתן להאיץ פינוי פחמן חד חמצני מהגוף עם שימוש בהיפרוונטילציה. עם זאת, היפר -וונטילציה מוגבלת בדרך כלל על ידי יצירת אלקלוזיס נשימתי (רמות PCO2 נמוכות). היפרוונטילציה עם נורמוקפניה ניתן להשיג אם המטופל שואף גז עם רמות CO2 גבוהות. זה הוכח כמאיץ מאוד את אישור ה- CO (השגת קצב פינוי דומה לזה של חמצן היפרברי). (28107437)

                            היפרוונטילציה של איזוקאפנית נוצלה מבחינה היסטורית, לפני כניסתו של חמצן היפרברי. שיטה זו הייתה לרוב יעילה, אם כי אם לא הוקמה כראוי יכול להיות סיכון לקידום Hypercapnia. בשנות השישים, בגלל גידול בפופולריות של חמצן היפרברי, טכניקה זו נפלה לטובה. עם חוכמת המבט לאחור, יתכן שהמעבר הזה היה טעות. באופן ספציפי, היפרוונטילציה של איזוקאפנית עשויה להיות זולה יותר, קלה יותר ויישומה יותר מאשר טיפול בחמצן היפרברי.

                            נכון לעכשיו, השגת היפרוונטילציה איזוקפנית ליד המיטה עשויה להיות מאתגרת מבחינה לוגיסטית. עבור חולים אינטובטיים, ככל הנראה זה יהיה כרוך:

                            • זמינות מיידית של מיכלי גז CO2
                            • גז CO2 מדמם למאוורר בקצב מבוקר
                            • שיעור שיעור דימום CO2, עם עלייה בו זמנית באוורור הדקה
                            • מעקב אחר CO2 קצה-קצה ו- PACO2 של המטופל (במטרה של PCO2 ~ 35-40 מ”מ)
                            • מקסום אוורור דקה תוך שמירה על רמת PCO2 יציבה
                            • הרגעה או שיתוק (כדי למנוע עבודת נשימה מוגזמת)

                            עבור חולים שאינם מצוידים, פותח מכשיר מסחרי (ClearMate) המשתמש במתן CO2 משתנה לקידום היפרוונטילציה איזוקפנית. (28107437) מכשיר זה מייצר רמות שאיפות שונות של CO2, תלוי באוורור הדקות של המטופל, ובכך נמנע מסיכון להיפרקפניה. המכשיר נייד ואינו דורש מקור כוח, ומאפשר יישום מיידי בכל מקום.

                            פתופיזיולוגיה של הרעלת פחמן חד חמצני

                            פחמן חד חמצני מעקד חמצן מההמוגלובין ליצירת carboxyhemoglobin.
                            ל- CO יש זיקה גבוהה יותר להמוגלובין מאשר חמצן. ככאלה, CO מעקירה חמצן מההמוגלובין וכתוצאה מכך היווצרות של קומפלקס בשם Carboxyhemoglobin, שאינו&rsquo;לא נשא חמצן. CO יעיל מאוד ותופס את כל אתרי נשיאת החמצן. חמצן לא יכול לעקוף את CO.

                            משמעות הדבר היא ש- CO בעצם מוציא את השירות אחוז מסוים מההמוגלובין. בכל הנוגע להובלת חמצן וחמצון רקמות, אחוז ההמוגלובין המחויב על ידי CO עלול לאבד גם דרך דימום חריף.

                            לדוגמה, אם מטופל עם חשיפה מוקדמת (אני.ה. ל- CO) המוגלובין של 12 מ”ג/ד”ל יש רמת קרבוקסיה -תמוגלובין של 25%, פירוש הדבר שרק 75% מההמוגלובין שלהם נותר לשאת חמצן. הרוויה המרבית של החמצן שלהם ירדה ב -25% וכעת היא רק 75%. אפשר לומר שרמת המוגלובין היעילה שלהם היא רק 9, ירידה של 25% מ 12.

                            קריאת אוקסימטר דופק בהרעלת CO
                            אוקסימטר הדופק יראה רוויה של 100%. למה? מכיוון ש- Oximeters דופק מזהים צבע וצבע של Carboxyhemoglobin הוא אדום בהיר

                            כיוון שכך, אוקסימטרי הדופק אינה אמינה בחולים עם הרעלת CO.

                            באופן דומה, ב- ABG, ה- PAO2 יהיה נורמלי. למה? מכיוון שהוא מבוסס על מתח גז חמצן (PO2) ולא על תכולת חמצן או רוויה חמצן אמיתית.

                            חריגות ה- ABG היחידה בהרעלת CO עשויה להיות חמצת מטבולית, שהיא ממצא מאוחר.

                            מסירת חמצן לא מספקת לרקמות ההיקפיות → נשימה סלולרית אנאירובית → ייצור חומצה לקטית → חמצת מטבולית.