Résumé de l’article: Assurance privée

L’article traite de la couverture d’assurance et de l’aide financière pour les services génétiques, la gestion des risques et le traitement du cancer. La plupart des assureurs privés couvrent une chirurgie prophylactique pour les personnes à haut risque. La Loi sur la santé et les droits du cancer des femmes oblige les assureurs-santé en groupe pour couvrir la reconstruction mammaire ou les prothèses à la suite d’une mastectomie. Cependant, ces chirurgies peuvent ne pas être remboursées à 100%, entraînant des coûts élevés. Certains plans de santé ne considèrent pas la chirurgie prophylactique médicalement nécessaire, provoquant des refus de couverture. Si la couverture est refusée, il est recommandé de déposer un appel et de fournir des lettres de nécessité médicale. Les tests génétiques et la chirurgie préventive peuvent être couverts par l’assurance, mais les patients doivent être jugés “à haut risque”.

1. L’assurance couvrira-t-elle une chirurgie prophylactique?

La couverture d’assurance pour la chirurgie prophylactique varie selon les plans de santé. Alors que la plupart des assureurs privés couvrent une chirurgie prophylactique, il est conseillé de vérifier la couverture avec votre assureur spécifique. Les franchises, la coassurance et les copaiements peuvent s’appliquer, entraînant des coûts directs.

2. Quelle est la loi sur la santé et les droits du cancer des femmes?

La Loi sur la santé et les droits du cancer des femmes (WHRCA) oblige la plupart des assureurs de santé en groupe à couvrir la reconstruction mammaire ou les prothèses à la suite d’une mastectomie. Cela garantit que les femmes ont accès à la couverture de ces procédures afin de restaurer leur apparence physique après un traitement contre le cancer du sein.

3. Puis-je faire appel d’un refus de couverture?

Oui, si votre chirurgie est refusée, il est recommandé de déposer un appel. Vous pouvez demander à vos chirurgiens et à d’autres prestataires de soins de santé d’écrire des lettres de nécessité médicale, en expliquant votre statut à haut risque. Exemples de lettres d’appel citant des directives médicales nationales et fondées sur des preuves peuvent être trouvées sur la page Web d’assurance maladie.

4. L’assurance couvrira-t-elle les tests génétiques?

La couverture d’assurance pour les tests génétiques dépend de l’assureur et de vos facteurs de risque. La plupart des compagnies d’assurance couvriront les tests génétiques si vous êtes considéré comme “à haut risque.”Généralement, les critères à haut risque comprennent un diagnostic de cancer du sein avant l’âge de 45.

5. Combien coûte les tests génétiques?

Le coût des tests génétiques des mutations sur les gènes BRCA1 et BRCA2 est d’environ 4 000 $ lorsqu’il n’est pas couvert par l’assurance. Les tests ultérieurs pour les membres de la famille d’un transporteur de mutation ont tendance à être moins cher. Cependant, en vertu de la Loi sur les soins abordables, les tests génétiques BRCA sont classés comme des soins préventifs, sans coût inconditionnel pour les individus éligibles.

6. Quels frais médicaux supplémentaires peuvent être engagés après des tests génétiques?

Si quelqu’un teste positif pour une mutation génique héréditaire, les médecins recommandent souvent des mammographies régulières et des analyses d’IRM, ce qui peut s’ajouter à plusieurs milliers de dollars. Si une chirurgie d’élimination des ovaires préventive ou une double mastectomie avec chirurgie reconstructive est choisie, les coûts peuvent grimper à des dizaines de milliers de dollars ou plus. Cependant, l’assurance couvre généralement au moins une partie de ces coûts.

7. Les compagnies d’assurance ont-elles des critères spécifiques pour les tests génétiques?

Les compagnies d’assurance ont des critères spécifiques pour les tests génétiques. Pour les femmes, les critères impliquent généralement un diagnostic de cancer du sein avant l’âge de 45 ans ou d’avoir plusieurs parents de sang proches diagnostiqués d’un cancer du sein ou de l’ovaire. Les hommes diagnostiqués avec un cancer du sein à tout âge sont généralement couverts également. Cependant, les critères peuvent varier entre les assureurs.

8. La couverture Medicare est-elle différente de l’assurance privée pour les tests génétiques?

L’assurance-maladie est plus stricte que la plupart des assureurs privés et ne couvrira que des tests génétiques pour les femmes qui ont déjà été diagnostiqués avec un cancer. Cependant, 95% des patients éligibles qui reçoivent les tests sont assurés et les coûts inconditionnels sont généralement inférieurs à 100 $. En vertu de la Loi sur les soins abordables, s’ils sont éligibles, les tests génétiques BRCA ne devraient pas nécessiter de coût inconditionnel, bien que certains plans puissent ne pas reconnaître encore cette exigence.

9. Y a-t-il des programmes d’aide financière disponibles pour les patients à faible revenu?

Oui, la société mentionnée dans l’article propose un programme d’aide financière pour les patients à faible revenu. Ce programme est spécifiquement destiné aux particuliers sans assurance maladie qui gagnent moins de deux fois la limite de pauvreté fédérale, qui est de 22 980 $ pour un ménage à personne unique.

dix. Comment minimiser les coûts de la chirurgie de la chirurgie?

Pour minimiser les coûts de la chirurgie, il est conseillé d’utiliser des fournisseurs en réseau plutôt que des fournisseurs hors réseau. Les fournisseurs en réseau ont généralement négocié les tarifs avec les compagnies d’assurance, entraînant une baisse des coûts pour le patient.

11. Y a-t-il des exemptions à la couverture d’assurance pour la chirurgie prophylactique?

Certains plans de santé, en particulier les plans de santé auto-financés et à court terme, peuvent ne pas considérer la chirurgie prophylactique médicalement nécessaire. Cela est particulièrement vrai pour la mastectomie réduite des risques. Des refus de couverture peuvent survenir si une femme décide d’éliminer les deux seins sains ou si une femme subissant une mastectomie pour le traitement du cancer du sein veut éliminer l’autre sein sain également.

12. Quelle est la plage de coûts pour la chirurgie d’élimination des ovaires préventive ou la double mastectomie?

Si quelqu’un choisit une chirurgie d’élimination des ovaires préventive ou une double mastectomie avec chirurgie reconstructive, les coûts peuvent varier mais peuvent atteindre des dizaines de milliers de dollars ou plus. L’assurance couvre généralement au moins une partie de ces coûts, mais les franchises et les copaiements peuvent s’appliquer.

13. Comment puis-je déterminer si j’ai un risque de cancer à vie élevée?

Si vous n’êtes pas sûr de votre risque de cancer à vie, il est recommandé de consulter les professionnels de la santé. Ils peuvent évaluer vos antécédents familiaux de cancer et d’autres facteurs pour déterminer votre niveau de risque.

14. La couverture d’assurance peut-elle être garantie pour une chirurgie préventive sans mutation héréditaire connue?

La couverture d’assurance pour la chirurgie préventive sans mutation héréditaire connue varie selon les assureurs. Certains assureurs examineront la couverture si vous avez un risque de cancer à vie élevée, identifié par des modèles qui évaluent les antécédents familiaux de cancer et d’autres facteurs. Cependant, il est essentiel de vérifier auprès de votre assureur spécifique pour déterminer la couverture.

15. Que dois-je faire si on me refuse la couverture des tests génétiques ou de la chirurgie?

Si la couverture des tests génétiques ou de la chirurgie est refusée, il est recommandé de déposer un appel. Consultez vos prestataires de soins de santé pour obtenir des lettres de nécessité médicale expliquant votre statut à haut risque. Visitez la page Web d’assurance maladie pour des exemples de lettres d’appel téléchargeables qui citent des directives médicales nationales fondées sur des preuves.

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L’entreprise propose également un programme d’aide financière pour les patients à faible revenu – ceux qui gagnent moins de deux fois la limite de pauvreté fédérale, qui est de 22 980 $ pour un ménage à personne – sans assurance maladie.

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La plupart des assureurs privés couvrent une chirurgie prophylactique pour certaines personnes à haut risque

Bien qu’il ne soit pas exigé par la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) ou toute loi nationale, la grande majorité des plans de santé privés couvrent les chirurgies de réduction des risques telles que la mastectomie, l’hystérectomie, le salpingo-oophorectomie, la colectomie ou la gastrectomie pour les personnes atteintes d’une mutation génétique hérédit. Pour ceux qui n’ont pas une mutation héréditaire connue, certains assureurs examineront la couverture de la chirurgie des personnes qui ont un risque de cancer à vie élevée, comme identifié par des modèles qui évaluent les antécédents familiaux de cancer et d’autres facteurs.

Les femmes’S Loi sur la santé et les droits du cancer (WHRCA) exige que la plupart des assureurs de santé de groupe couvrent la reconstruction mammaire ou les prothèses à la suite d’une mastectomie.

Bien que ces chirurgies puissent être couvertes par l’assureur santé, elles ne sont pas remboursées à 100%. Certaines personnes rencontrent des coûts élevés de la poche car les franchises, la coassurance et les copaiements s’appliquent. L’utilisation des fournisseurs en réseau par rapport aux fournisseurs hors réseau peut minimiser vos coûts.

Nécessité médicale

Malgré des directives médicales expertes établies recommandant une chirurgie préventive pour certaines personnes, certains plans de santé ne considèrent pas la chirurgie prophylactique médicalement nécessaire, même si vous avez un risque élevé de cancer. Les plans de santé autofinancés et à court terme sont plus susceptibles de prendre cette position, en particulier pour la mastectomie réduite des risques. Ces assureurs peuvent nier la couverture si une femme décide d’éliminer les deux seins sains pour réduire son risque de cancer du sein, ou lorsqu’une femme subie une mastectomie pour traiter le cancer du sein dans un sein veut enlever l’autre sein sain également.

Si la couverture de votre chirurgie est refusée, nous vous encourageons à déposer un appel. Demandez à vos chirurgiens et à d’autres fournisseurs de soins de santé d’écrire des lettres de nécessité médicale, en expliquant votre statut à haut risque. Visitez notre page Web d’assurance maladie pour des exemples de lettres d’appel téléchargeables citant les directives médicales nationales et fondées sur des preuves.

L’assurance couvrira-t-elle les tests génétiques, la chirurgie préventive?

Les femmes qui découvrent qu’elles portent une mutation génique héréditaire qui augmente considérablement leur risque de cancers du sein et de l’ovaire est confronté à de grandes décisions et à la possibilité de dizaines de milliers de dollars en frais médicaux.

Les porteurs de la mutation du gène BRCA ont jusqu’à 85% de chances d’obtenir un cancer du sein et 60% de chances d’obtenir un cancer de l’ovaire au cours de leur vie, selon Force, un organisme sans but lucratif pour les personnes touchées par les cancers héréditaires du sein et de l’ovaire. Ceux qui prennent la décision difficile de retirer autant de tissus du sein et de l’ovaire possible peut diminuer considérablement leur risque de cancer, mais cela n’est pas bon marché.

Test génétique initial des mutations sur les gènes BRCA1 et BRCA2, qui servent généralement de suppresseurs de tumeurs, coûte environ 4 000 $ lorsqu’ils ne sont pas couverts par l’assurance, selon Myriad Genetics, le seul laboratoire qui analyse les tests. Les tests ultérieurs pour les membres de la famille d’un transporteur de mutation ont tendance à être moins cher car la cartographie initiale a déjà été effectuée.

Si quelqu’un teste positif, les médecins recommandent d’avoir une mammographie et M.R.Je scanne au moins une fois par an, ce qui peut ajouter plusieurs milliers de dollars. Et s’ils optent pour une chirurgie d’élimination des ovaires préventive ou une double mastectomie avec chirurgie reconstructive, les coûts peuvent grimper à des dizaines de milliers de dollars ou plus, bien que l’assurance couvre généralement une partie de la facture.

Alors que la plupart des compagnies d’assurance paieront également pour les tests génétiques, les patients doivent d’abord être jugés “à haut risque”.

Pour les femmes, cela signifie souvent qu’ils doivent être diagnostiqués avec un cancer du sein avant l’âge de 45. Les hommes diagnostiqués avec un cancer du sein à tout âge sont généralement couverts. Pourtant, certains assureurs ont des critères plus larges que d’autres, a déclaré Lisa Schlager, vice-présidente des affaires communautaires et des politiques publiques en vigueur.

“Nous avons des gens qui ne devraient pas être testés et finir par le couvert”, a déclaré Schlager. “Et puis nous avons des gens qui devraient être testés et ils sont refusés.”

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Medicare, par exemple, est plus stricte que la plupart des assureurs privés et ne couvrira que des tests pour les femmes qui ont déjà reçu un diagnostic de cancer.

Selon Myriad, 95% des patients éligibles qui reçoivent les tests sont assurés et les coûts inconditionnels sont généralement inférieurs à 100 $. En vertu de la Loi sur les soins abordables, les tests génétiques de BRCA sont désormais classés comme soins préventifs, ne nécessitant aucun coût inconnu pour ceux qui sont jugés éligibles, bien que certains plans ne reconnaissent toujours pas encore cette exigence, a déclaré la myriade de porte-parole Ron Rogers.

L’entreprise propose également un programme d’aide financière pour les patients à faible revenu – ceux qui gagnent moins de deux fois la limite de pauvreté fédérale, qui est de 22 980 $ pour un ménage à personne – sans assurance maladie.

Mais pour ceux qui ne sont pas assurés et qui ne sont pas admissibles, les coûts peuvent être prohibitifs.

“Il doit être une priorité pour s’assurer que davantage de femmes peuvent accéder aux tests de gènes et à un traitement préventif vital, quels que soient leurs moyens et leurs antécédents, où qu’ils vivent”, a écrit l’actrice Angelina Jolie New York Times Éditorial annonçant qu’elle avait subi une double mastectomie préventive après avoir testé Positive pour une mutation BRCA1.

Claudia Gilmore, qui a subi une double mastectomie préventive en 2011 à l’âge de 23 ans, a dépensé environ 2 500 $ de sa poche pour ses chirurgies, qui, selon elle, aurait coûté environ 100 000 $ sans couverture d’assurance. Elle a également pris un mois de congé payé en utilisant la politique de l’invalidité à court terme de son employeur, ce qu’elle a dit que tous les travailleurs ne pourraient pas faire.

“Le but d’obtenir un test génétique BRCA est que vous puissiez faire quelque chose avec ces informations”, a déclaré Gilmore, maintenant étudiant diplômé de la santé publique à l’Université de Californie Los Angeles. “Si une femme n’a pas d’assurance maladie, comment pourrait-elle même envisager une chirurgie préventive ou une surveillance médicale continue pour le reste de sa vie?”

Les patients non assurés pourraient recevoir des tests génétiques en participant à des études de recherche ou en recherchant des programmes d’aide financière dans les hôpitaux et les organisations à but non lucratif locales. Certains chirurgiens sont également en mesure d’organiser des chirurgies préventives gratuites pour les patients non assurés qui se testent positifs, a déclaré Ellen Matloff, directrice du conseil génétique du cancer au Yale Cancer Center et un demandeur dans un procès contestant le brevet de Myria.

Pourtant, beaucoup choisissent simplement d’aller sans le test.

“Ces gens viennent me voir, nous leur disons qu’ils ne sont pas couverts et combien cela coûtera, et nous n’envoyons jamais leur échantillon à Myriad”, a déclaré Matloff. “Ça arrive plus souvent que nous ne le voulons.”