סיכום המאמר: ביטוח פרטי

המאמר דן בכיסוי ביטוחי וסיוע כספי לשירותים גנטיים, ניהול סיכונים וטיפול בסרטן. מרבית המבטחים הפרטיים מכסים ניתוח מונעני לאנשים בסיכון גבוה. חוק זכויות הבריאות והסרטן של הנשים מחייב את מבטחי הבריאות הקבוצתיים לכסות את שחזור השד או תותבות בעקבות כריתת שד. עם זאת, יתכן שלא יוחזרו ניתוחים אלה ב 100%, וכתוצאה מכך עלויות גבוהות מהכיס. תוכניות בריאות מסוימות אינן שוקלות ניתוח מניעה הכרחי מבחינה רפואית, וגורמות להכחשות כיסוי. אם נדחה כיסוי, מומלץ להגיש ערעור ולספק מכתבי צורך רפואי. בדיקות גנטיות וניתוח מונע עשויות להיות מכוסות בביטוח, אך יש לראות בחולים “סיכון גבוה”.

1. האם הביטוח יכסה ניתוח מונע?

כיסוי ביטוחי לניתוח מונע משתנה בין תוכניות הבריאות. בעוד שרוב המבטחים הפרטיים מכסים ניתוח מונע, רצוי לאמת כיסוי עם המבטח הספציפי שלך. השתתפות עצמית, מטבעות ותשלומים עשויים לחול, וכתוצאה מכך עלויות מחוץ לכיס.

2. מהו חוק זכויות בריאות וסרטן של הנשים?

חוק זכויות הבריאות והסרטן של הנשים (WHRCA) מחייב את מרבית מבטחי הבריאות הקבוצתיים לכסות את שחזור השד או תותבות בעקבות כריתת שד. זה מבטיח שלנשים יש גישה לכיסוי לנהלים אלה כדי להחזיר את המראה הגופני שלהן לאחר טיפול בסרטן השד.

3. האם אוכל לערער על שלילת כיסוי?

כן, אם הניתוח שלך נדחה, מומלץ להגיש ערעור. אתה יכול לבקש מהנתחים שלך וספקי שירותי בריאות אחרים לכתוב מכתבים של צורך רפואי, ולהסביר את מצב הסיכון הגבוה שלך. ניתן למצוא מכתבי ערעור לדוגמא המציין הנחיות רפואיות לאומיות מבוססות ראיות בדף האינטרנט של ביטוח הבריאות.

4. האם הביטוח יכסה בדיקות גנטיות?

כיסוי ביטוחי לבדיקה גנטית תלוי במבטח ובגורמי הסיכון שלך. רוב חברות הביטוח יכסו בדיקות גנטיות אם אתה נחשב “סיכון גבוה.”באופן כללי, קריטריונים בסיכון גבוה כוללים אובחנה כחולה בסרטן השד לפני גיל 45 או שיש להם קרובי משפחה דם קרובים מאובחנים כחולי סרטן השד או השחלות.

5. כמה עולה בדיקות גנטיות?

עלות הבדיקה הגנטית למוטציות בגנים BRCA1 ו- BRCA2 היא בערך 4,000 $ כאשר לא מכוסים בביטוח. בדיקות עוקבות לבני משפחה במוביל מוטציה נוטות להיות זולות יותר. עם זאת, על פי חוק טיפול במחיר סביר, בדיקות גנטיות של BRCA מסווגות כטיפול מונע, ללא עלות מחוץ לכיס עבור אנשים זכאים.

6. אילו עלויות רפואיות נוספות עלולות להיגרם לאחר בדיקה גנטית?

אם מישהו בודק חיובי למוטציה של גנים תורשתיים, לרוב רופאים ממליצים על ממוגרפיה רגילה וסריקות MRI, שיכולות להוסיף עד כמה אלפי דולרים. אם נבחר ניתוח הסרת שחלה מונעת או כריתת שד כפולה עם ניתוח שחזור, העלויות יכולות לטפס לעשרות אלפי דולרים ומעלה. עם זאת, הביטוח בדרך כלל מכסה לפחות חלק מהעלויות הללו.

7. האם לחברות הביטוח יש קריטריונים ספציפיים לבדיקה גנטית?

לחברות הביטוח יש קריטריונים ספציפיים לבדיקה גנטית. עבור נשים, קריטריונים כוללים בדרך כלל לאבחן את סרטן השד לפני גיל 45 או שיש להם קרובי משפחה דם קרובים מאובחנים כחולי סרטן השד או השחלות. גברים המאובחנים כחולי סרטן שד בכל גיל מכוסים בדרך כלל גם כן. עם זאת, קריטריונים עשויים להשתנות בין המבטחים.

8. הוא כיסוי Medicare שונה מביטוח פרטי לבדיקה גנטית?

Medicare מחמירה יותר מרוב המבטחים הפרטיים והיא תכסה רק בדיקות גנטיות לנשים שכבר אובחנו כחולי סרטן. עם זאת, 95% מהמטופלים הזכאים המקבלים את הבדיקות מבוטחים, ועלויות מחוץ לכיס בדרך כלל פחות מ- $ 100. על פי חוק טיפול במחיר סביר, אם הוא זכאי, בדיקות גנטיות של BRCA לא צריכות לדרוש שום עלות מהכיס, אם כי תוכניות מסוימות עשויות שלא להכיר בדרישה זו עדיין.

9. האם יש תוכניות סיוע כספי זמינות לחולים בעלי הכנסה נמוכה?

כן, החברה המוזכרת במאמר מציעה תוכנית סיוע פיננסי לחולים בעלי הכנסה נמוכה. תוכנית זו מיועדת ספציפית עבור אנשים ללא ביטוח בריאות שמרוויחים פחות פי שניים ממגבלת העוני הפדרלית, שהיא 22,980 דולר למשק בית יחיד.

10. כיצד ניתן למזער את עלויות הכיס לניתוח?

כדי למזער את עלויות הכיס לניתוח, רצוי להשתמש בספקי רשת ברשת ולא בספקי רשת מחוץ לרשת. ספקי רשתות בדרך כלל ניהלו משא ומתן על מחירים עם חברות ביטוח, וכתוצאה מכך עלויות נמוכות יותר עבור המטופל.

11. האם יש פטורים בכיסוי הביטוחי לניתוח מונע?

כמה תוכניות בריאות, במיוחד תוכניות בריאות במימון עצמי ותוכניות בריאות לטווח קצר, עשויות שלא לשקול ניתוח מונע-רפואי הכרחי מבחינה רפואית. זה נכון במיוחד לגבי כריתת שד להפחתת סיכונים. הכחשות כיסוי עשויות להופיע אם אישה מחליטה להסיר את שני השדיים הבריאים או אם אישה שיש לה כריתת שד לטיפול בסרטן השד רוצה להסיר גם את השד הבריא האחר.

12. מה טווח העלויות לניתוח הסרת שחלה מונעת או כריתת כריתת כפול?

אם מישהו בוחר ניתוח הסרת שחלה מונעת או כריתת שד כפולה עם ניתוח שחזור, העלויות יכולות להשתנות אך עשויות להגיע לעשרות אלפי דולרים ומעלה. בדרך כלל הביטוח מכסה לפחות חלק מהעלויות הללו, אך השתתפות עצמית ותשלומים עשויים לחול.

13. כיצד אוכל לקבוע אם יש לי סיכון גבוה לכל החיים לסרטן?

אם אינך בטוח לגבי הסיכון לחיים שלך לסרטן, מומלץ להתייעץ עם אנשי מקצוע בתחום הבריאות. הם יכולים להעריך את ההיסטוריה המשפחתית שלך של סרטן וגורמים אחרים כדי לקבוע את רמת הסיכון שלך.

14. האם ניתן להבטיח כיסוי ביטוחי לניתוח מונע ללא מוטציה תורשתית ידועה?

כיסוי ביטוחי לניתוח מונע ללא מוטציה תורשתית ידועה משתנה בין המבטחים. חלק מהמבטחים ישקלו כיסוי אם יש לך סיכון גבוה לכל החיים לסרטן כפי שמזוהה על ידי מודלים המעריכים את ההיסטוריה המשפחתית של סרטן וגורמים אחרים. עם זאת, חיוני לבדוק עם המבטח הספציפי שלך כדי לקבוע את הכיסוי.

15. מה עלי לעשות אם אני נדחה כיסוי לבדיקה גנטית או לניתוח?

אם נדחה כיסוי לבדיקה גנטית או ניתוח, מומלץ להגיש ערעור. התייעץ עם ספקי הבריאות שלך כדי לקבל מכתבים של צורך רפואי המסביר את מצב הסיכון הגבוה שלך. בקר בדף האינטרנט של ערעורי ביטוח בריאות עבור מכתבי ערעור לדוגמא להורדה המציין הנחיות רפואיות לאומיות מבוססות ראיות.

תודה שביקרת ב- cnnmoney

החברה מציעה גם תוכנית סיוע פיננסי לחולים בעלי הכנסה נמוכה-אלה שמרוויחים פחות פי שניים ממגבלת העוני הפדרלית, שהיא 22,980 דולר למשק בית יחיד-ללא ביטוח בריאות.

ביטוח פרטי

מצא מידע על כיסוי ביטוחי וסיוע כספי לשירותים גנטיים, ניהול סיכונים וטיפול בסרטן.

ביטוח פרטי

Medicare & Medicaid

סיוע כלכלי

מרבית המבטחים הפרטיים מכסים ניתוח מונע של אנשים מסוימים בסיכון גבוה

אמנם לא נדרש על פי חוק הגנת המטופלים וטיפול סביר (ACA) או כל חוק לאומי, אך הרוב המכריע של תוכניות הבריאות הפרטיות מכסות ניתוחים להפחתת סיכונים כמו כריתת כריתת רחם, כריתת רחם, כריתת כריתת כריתת אופן, כריתת מוח, כריתת כריתת קיבה לאנשים עם מוטציה גנטית בירושה הקשורה לסיכון מוגבר לסרטן סרטן. עבור אלה ללא מוטציה תורשתית ידועה, ישנם מבטחים ישקלו כיסוי לניתוח עבור אנשים הסובלים מהסיכון לחיים גבוהים לסרטן כפי שמזוהים על ידי מודלים המעריכים את ההיסטוריה המשפחתית של סרטן וגורמים אחרים.

הנשים’החוק לזכויות בריאות וסרטן (WHRCA) מחייב שרוב מבטחי הבריאות הקבוצתיים מכסים שחזור שד או תותבות בעקבות כריתת שד.

אמנם ניתוחים אלה עשויים להיות מכוסים על ידי המבטח הבריאותי, אך הם אינם מוחזקים ב 100%. יש אנשים שנתקלים בעלויות גבוהות מהכיס מכיוון שהשתתפות עצמית, ביטוח מטבעות ותשלומים חלים. שימוש ברשת לעומת ספקי רשת מחוץ לרשת יכול למזער את העלויות שלך.

הכרח רפואי

למרות הנחיות רפואיות מומחים שהמליצו על ניתוח מונע לאנשים מסוימים, תוכניות בריאות מסוימות אינן רואות ניתוח מונע נחוץ מבחינה רפואית, גם אם יש לך סיכון גבוה לסרטן. תכניות בריאות במימון עצמי וקצר לטווח הקצר נוטות יותר לנקוט עמדה זו-במיוחד להפחתת כריתת כריתת סיכון. מבטחים אלה עשויים להכחיש כיסוי אם אישה מחליטה להסיר את שני השדיים הבריאים כדי להפחית את הסיכון שלה לסרטן השד, או כאשר אישה הסובלת מכריתת שד לטיפול בסרטן השד בשד אחד רוצה להסיר גם את השד הבריא והבריא גם.

אם נדחה כיסוי הניתוח שלך, אנו ממליצים לך להגיש ערעור. בקש מהמנתחים שלך וספקי שירותי בריאות אחרים לכתוב מכתבים של הכרח רפואי, להסביר את מצב הסיכון הגבוה שלך. בקר בדף האינטרנט שלנו לערעורים לביטוח הבריאות לצורך מכתבי ערעור לדוגמא להורדה, תוך ציון הנחיות רפואיות לאומיות מבוססות ראיות.

האם הביטוח יכסה בדיקות גנטיות, ניתוח מונע?

נשים שמגלות שהן נושאות מוטציה של גנים תורשתיים המגדילים באופן דרמטי את הסיכון שלה.

לנשאים של מוטציה של גן BRCA יש סיכוי של 85% לסרטן שד וסיכוי של 60% לסרטן שחלות במהלך חייהם, על פי Force, עמותה לאנשים שנפגעו מסרטן שד ושחלות תורשתי. מי שמקבל את ההחלטה הקשה להסיר כמה שיותר משד ורקמות השחלות יכול להפחית משמעותית את הסיכון לסרטן, אך פעולה זו אינה זולה.

בדיקות גנטיות ראשוניות למוטציות בגנים BRCA1 ו- BRCA2, המשמשים בדרך כלל כמדכאי גידולים, עולה בערך 4,000 $ כאשר לא מכוסים בביטוח, על פי Myriad Genetics, המעבדה היחידה שמנתחת את הבדיקות. בדיקות עוקבות לבני משפחה במוביל מוטציה נוטות להיות זולות יותר מכיוון שהמיפוי הראשוני כבר נעשה.

אם מישהו בודק חיובי, הרופאים ממליצים שיהיה להם ממוגרפיה ו- m.ר ‘.אני סורק לפחות פעם בשנה, שיכול להוסיף עד כמה אלפי דולרים. ואם הם בוחרים ניתוח הסרת שחלה מונעת או כריתת שד כפולה בניתוח שחזור, העלויות יכולות לטפס לעשרות אלפי דולרים ומעלה, אם כי הביטוח בדרך כלל מכסה לפחות חלק מהשטר.

בעוד שרוב חברות הביטוח ישלמו גם עבור בדיקות גנטיות, יש לראות בחולים “סיכון גבוה” תחילה.

עבור נשים, פירוש הדבר שלעתים קרובות יש לאבחן אותם כחולי סרטן שד לפני גיל 45 או שיש להם קרובי משפחה דם קרובים (כמו דודה, אם או אחות) שאובחנו כחולי סרטן שד או שחלות. גברים המאובחנים כחולי סרטן שד בכל גיל מכוסים בדרך כלל. עם זאת, לחלק מהמבטחים יש קריטריונים רחבים יותר מאחרים, אמרה ליסה שלגר, סגנית נשיא לענייני קהילה ומדיניות ציבורית בכוח.

“יש לנו אנשים שלא צריכים להיבדק ובסופו. “ואז יש לנו אנשים שצריך לבדוק והם נדחים.”

מדוע נוברטיס מתמקד בתרופות לסרטן

Medicare, למשל, מחמירה יותר מרוב המבטחים הפרטיים ותכסה רק בדיקות לנשים שכבר אובחנו כחולי סרטן.

על פי Myriad, 95% מהמטופלים הזכאים המקבלים את הבדיקות מבוטחים ועלויות מחוץ לכיס בדרך כלל פחות מ 100 $. על פי חוק טיפול במחיר סביר, בדיקות גנטיות של BRCA מסווגות כעת כטיפול מונע, ואינן דורשות עלות מהכיס עבור אלה שנחשבים כשירים, אם כי תוכניות מסוימות עדיין אינן מכירה בדרישה זו עדיין, אמר דובר הרבים רון רוג’רס.

החברה מציעה גם תוכנית סיוע פיננסי לחולים בעלי הכנסה נמוכה-אלה שמרוויחים פחות פי שניים ממגבלת העוני הפדרלית, שהיא 22,980 דולר למשק בית יחיד-ללא ביטוח בריאות.

אבל למי שאינו מבוטח ואינו כשיר, העלויות יכולות להיות אוסרות.

“זה חייב להיות בראש סדר העדיפויות להבטיח שיותר נשים יוכלו לגשת לבדיקות גנים ולטיפול מונע מציל חיים, לא משנה מה האמצעים והרקע שלהן, בכל מקום בו הם חיים”, כתבה השחקנית אנג’לינה ג’ולי ניו יורק טיימס העריכה מכריזה על כך שהיא עברה כריתת שד כפולה מונעת לאחר שבדקה חיובית למוטציה BRCA1.

קלאודיה גילמור, שעברה כריתת שד כפולה מונעת בשנת 2011 בגיל 23, הוציאה בערך 2,500 דולר מהכיס עבור הניתוחים שלה, שלדבריה הייתה עולה בסביבות 100,000 $ ללא כיסוי ביטוחי. היא גם לקחה חודש של פסק זמן בתשלום בעזרת מדיניות הנכות לטווח הקצר של המעסיק שלה, דבר שהיא אמרה שלא כל העובדים יוכלו לעשות.

גילמור, כיום סטודנטית לתארים מתקדמים באוניברסיטת קליפורניה לוס אנג’לס. “אם לאישה אין ביטוח בריאות, איך היא יכולה אפילו לשקול ניתוח מונע או מעקב רפואי מתמשך עד סוף חייה?”

חולים שאינם מבוטחים יכולים לקבל בדיקות גנטיות על ידי השתתפות במחקרי מחקר או חיפוש תוכניות לסיוע כספי בבתי חולים ובעמותות מקומיות. חלק מהמנתחים מסוגלים גם לארגן ניתוחים מונעים חופשיים לחולים שאינם מבוטחים הבודקים חיוביים, אמרה אלן מטלוף, מנהלת הייעוץ הגנטי של סרטן במרכז ייל סרטן ותובע בתביעה המאתגרת את הרווח.

ובכל זאת, רבים פשוט בוחרים ללכת ללא המבחן.

“האנשים האלה באים לראות אותי, אנחנו אומרים להם שהם לא מכוסים וכמה זה יעלה, ואף פעם לא נשלח את המדגם שלהם לשלל הרבים,” אמר מטלוף. “זה קורה לעתים קרובות יותר ממה שאנחנו אוהבים.”